TJ/DF – Plano de saúde deve indenizar cliente por não autorizar material cirúrgico

O plano de saúde não pode recusar, sem apresentar justificativas plausíveis, material cirúrgico indicado pelo médico. Com esse entendimento, a 1ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal manteve sentença que condenou a SulAmérica Saúde a indenizar um segurado por não ter autorizado o material indicado para uma cirurgia na mandíbula. A condenação prevê a cobertura integral do procedimento, além do pagamento de R$ 5 mil a título de danos morais.

O cliente contou que médico especialista lhe indicou a cirurgia para reparação de problema na mandíbula. Porém, o plano de saúde autorizou o pagamento somente de parte do material cirúrgico solicitado. Com isso, o segurado ingressou com ação de indenização por danos morais, alegando que a negativa está em desacordo com os protocolos odontológicos vigentes e demonstram descaso com o consumidor.

O autor pediu também que o plano fosse condenado ao pagamento integral do procedimento, da anestesia e de todo o material indicado pelo médico, sob pena de multa diária de R$ 5 mil. O pedido foi acatado em primeira instância pelo juízo da 1ª Vara Cível do Núcleo Bandeirante (DF).

A SulAmérica recorreu ao TJ-DF, alegando que a recusa de parte do material se deu por “ausência de funcionalidade” e não configurou conduta ilícita capaz de gerar danos morais. No entanto, o argumento não foi aceito pela 1ª Turma Cível do TJ-DF.

Em seu voto, a relatora, desembargadora Nídia Corrêa Lima, registrou que “não cabe à administradora do plano de saúde ou à Agência Nacional de Saúde escolher o procedimento ou mesmo os materiais adequados para os casos submetidos a tratamento médico”. De acordo com a desembargadora, este ato compete apenas ao médico ou a equipe médica que acompanha o paciente.

Quanto ao dano moral, (…)

Fonte: TJ-DF (via CONJUR).

  06/05/2015     noticias     0 Comment(s)

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